Carta de denegación de Medicare: qué hacer a continuación

Contenido

• ¿Por qué recibí una carta de rechazo de Medicare?
• Tipos de cartas de negación
• Aviso genérico o aviso de no cobertura de Medicare
• Centro de enfermería especializada Aviso avanzado para beneficiarios
• Notificación anticipada del beneficiario de tarifa por servicio
• Notificación de denegación de cobertura médica (Notificación de denegación integrada)
• ¿Cómo presento una apelación?
• ¿Que más puedo hacer?
• La comida para llevar

• Las cartas de rechazo de Medicare le notifican los servicios que no estarán cubiertos por una variedad de razones.
• Hay varios tipos diferentes de letras, dependiendo del motivo de la negación.
• Las cartas de rechazo deben incluir información sobre cómo apelar la decisión.

Recibirá una carta de rechazo de Medicare cuando Medicare niegue la cobertura de un servicio o artículo o si un artículo específico ya no está cubierto. También recibirá una carta de rechazo si actualmente está recibiendo atención y ha agotado sus beneficios.

Después de recibir una carta de rechazo, tiene derecho a apelar la decisión de Medicare. El proceso de apelación varía según qué parte de su cobertura de Medicare fue denegada.

Echemos un vistazo más de cerca a las razones por las que podría recibir una carta de rechazo y los pasos que puede seguir desde allí.

¿Por qué recibí una carta de rechazo de Medicare?

Medicare puede emitir cartas de denegación por varias razones. Ejemplos de estas razones incluyen:

• Recibió servicios que su plan no considera médicamente necesarios.
• Tiene un plan Medicare Advantage (Parte C) y salió de la red de proveedores para recibir atención.
• El formulario de su plan de medicamentos recetados no incluye un medicamento recetado por su médico.
• Ha alcanzado su límite durante la cantidad de días que puede recibir atención en un centro de enfermería especializada.

Cuando recibe una carta de rechazo de Medicare, generalmente incluye información específica sobre cómo apelar la decisión. Revisaremos los detalles del proceso de apelaciones más adelante en este artículo.

Tipos de cartas de negación

Medicare puede enviarle algunos tipos diferentes de cartas de denegación. Aquí, analizaremos algunos tipos comunes de cartas que puede recibir.

Aviso genérico o aviso de no cobertura de Medicare

Recibirá un Aviso de no cobertura de Medicare si Medicare deja de cubrir la atención que recibe de un centro de rehabilitación ambulatorio, una agencia de atención domiciliaria o un centro de enfermería especializada. A veces, Medicare puede notificar a un proveedor médico que luego se comunica con usted. Debe ser notificado al menos 2 días calendario antes de que finalicen los servicios.

Centro de enfermería especializada Aviso avanzado para beneficiarios

Esta carta le notificará sobre un próximo servicio o artículo en un centro de enfermería especializada que Medicare no cubrirá. En este caso, Medicare ha considerado que el servicio no es médicamente razonable y necesario. El servicio también puede considerarse custodia (no relacionado con la medicina), que no está cubierto.

También puede recibir este aviso si está cerca de cumplir o exceder sus días permitidos bajo la Parte A de Medicare.

Notificación anticipada del beneficiario de tarifa por servicio

Este aviso se entrega cuando Medicare ha denegado los servicios según la Parte B. Los ejemplos de posibles servicios y artículos denegados incluyen algunos tipos de terapia, suministros médicos y pruebas de laboratorio que no se consideran médicamente necesarios.

Notificación de denegación de cobertura médica (Notificación de denegación integrada)

Este aviso es para los beneficiarios de Medicare Advantage y Medicaid, por eso se llama un Aviso de rechazo integrado. Puede negar la cobertura total o parcialmente o notificarle que Medicare está descontinuando o reduciendo un curso de tratamiento previamente autorizado.

Si alguna parte de su carta de rechazo no le resulta clara, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE o comunicarse con su compañía de seguros para obtener más información.

¿Cómo presento una apelación?

Si considera que Medicare cometió un error al negar la cobertura, tiene derecho a apelar la decisión. Los ejemplos de cuándo podría apelar incluyen un reclamo denegado por un servicio, medicamento recetado, prueba o procedimiento que considera médicamente necesario.

La forma en que presenta una apelación a menudo depende de la parte de Medicare a la que pertenece el reclamo. Aquí hay una guía rápida sobre cuándo y cómo presentar un reclamo:

Si tiene la Parte C de Medicare y no está satisfecho con la forma en que su plan lo trató durante el proceso de apelaciones, puede presentar un reclamo (queja) ante su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud.

Lea el proceso de apelaciones de su plan cuidadosamente. Su carta de rechazo generalmente incluirá información o incluso un formulario que puede usar para presentar una apelación. Complete el formulario por completo, incluido su número de teléfono, y firme su nombre.

Pídale a su proveedor de atención médica que lo ayude con su apelación. Su proveedor puede proporcionar una declaración sobre por qué el procedimiento, prueba, artículo, tratamiento o medicamento en cuestión es médicamente necesario. Un proveedor de equipos médicos puede enviar una carta similar cuando sea necesario.

¿Que más puedo hacer?

Después de recibir su carta de rechazo de Medicare y decidir apelarla, su apelación generalmente pasará por cinco pasos. Éstos incluyen:

• Nivel 1: redeterminación (apelación) de su plan
• Nivel 2: revisión por una entidad de revisión independiente
• Nivel 3: revisión por la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare
• Nivel 4: revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare
• Nivel 5: revisión judicial por un tribunal de distrito federal (generalmente debe ser un reclamo que exceda un monto mínimo en dólares, que es de $ 1,670 para 2020)

Es muy importante leer cuidadosamente y comprender su carta de rechazo para evitar más rechazos en el proceso de apelación. También puede tomar otras medidas para ayudarlo a lograr esto:

• Vuelva a leer las reglas de su plan para asegurarse de que las sigue correctamente.
• Reúna todo el apoyo que pueda de los proveedores u otro personal médico clave para respaldar su reclamo.
• Complete cada formulario con el mayor cuidado y exactitud posible. Si es necesario, pídale a otra persona que lo ayude con su reclamo.

En el futuro, puede evitar la denegación de cobertura al solicitar una autorización previa de su compañía de seguros o Medicare.

La comida para llevar

• Puede recibir una carta de rechazo de Medicare si no sigue las reglas de un plan o si sus beneficios se han agotado.
• Una carta de rechazo generalmente incluirá información sobre cómo apelar una decisión.
• Apelar la decisión lo más rápido posible y con tantos detalles de apoyo como sea posible puede ayudar a anular la decisión.