Derechos y protecciones del consumidor

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) entró en vigencia el 23 de septiembre de 2010. Incluía ciertos derechos y protecciones para los consumidores. Estos derechos y protecciones ayudan a que la cobertura del cuidado de la salud sea más justa y fácil de entender.

Estos derechos deben ser proporcionados por planes de seguro en el Mercado de seguros médicos, así como por la mayoría de los otros tipos de seguro médico.

Es posible que algunos planes de salud no cubran ciertos derechos, como los planes de salud con derechos adquiridos. Un plan con derechos adquiridos es una póliza de seguro de salud individual comprada el 23 de marzo de 2010 o antes.

Siempre verifique los beneficios de su plan de salud para asegurarse de qué tipo de cobertura tiene.

DERECHOS Y PROTECCIONES

Estas son las formas en que la ley de atención médica protege a los consumidores.

Debe estar cubierto, incluso si tiene una afección preexistente.

• Ningún plan de seguro puede rechazarlo, cobrarle más o negarse a pagar los beneficios de salud esenciales por cualquier condición que tuviera antes de que comenzara su cobertura.
• Una vez que esté inscrito, el plan no puede negarle cobertura ni aumentar sus tarifas basándose únicamente en su salud.
• Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (CHIP) tampoco pueden negarse a cubrirlo o cobrarle más debido a su afección preexistente.

Tiene derecho a recibir atención preventiva gratuita.

• Los planes de salud deben cubrir ciertos tipos de atención para adultos y niños sin cobrarle un copago o coseguro.
• La atención preventiva incluye pruebas de detección de la presión arterial, detección colorrectal, vacunas y otros tipos de atención preventiva.
• Esta atención debe ser brindada por un médico que participe en su plan de salud.

Tiene derecho a permanecer en el plan de salud de sus padres si es menor de 26 años.

Por lo general, puede unirse al plan de un padre y permanecer en él hasta que cumpla 26 años, incluso si:

• Casarse
• Tener o adoptar un hijo
• Empezar o dejar la escuela
• Vive dentro o fuera de la casa de tus padres
• No se reclama como dependiente fiscal
• Rechazar una oferta de cobertura basada en el trabajo

Las compañías de seguros no pueden limitar la cobertura anual o de por vida de los beneficios esenciales.

Bajo este derecho, las compañías de seguros no pueden establecer un límite en el dinero gastado en beneficios esenciales durante todo el tiempo que esté inscrito en el plan.

Los beneficios de salud esenciales son 10 tipos de servicios que los planes de seguro médico deben cubrir. Algunos planes cubren más servicios, otros pueden variar un poco según el estado. Consulte los beneficios de su plan de salud para ver qué cubre su plan.

Los beneficios para la salud esenciales incluyen:

• Atención ambulatoria
• Servicios de emergencia
• Hospitalización
• Atención durante el embarazo, la maternidad y el recién nacido
• Servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias
• Medicamentos recetados
• Servicios y dispositivos de rehabilitación
• Manejo de enfermedades crónicas
• Servicios de laboratorio
• Cuidado preventivo
• Manejo de enfermedad
• Atención dental y de la vista para niños (la atención dental y de la vista para adultos no está incluida)

Tiene derecho a recibir información fácil de entender sobre sus beneficios de salud.

Las compañías de seguros deben proporcionar:

• Un breve resumen de beneficios y cobertura (SBC) escrito en un lenguaje fácil de entender
• Un glosario de términos utilizados en la atención médica y la cobertura de salud.

Puede utilizar esta información para comparar planes más fácilmente.

Está protegido contra aumentos irrazonables en las tarifas del seguro.

Estos derechos están protegidos a través de Rate Review y la regla 80/20.

Revisión de tarifas significa que una compañía de seguros debe explicar públicamente cualquier aumento de tarifas del 10% o más antes de aumentar su prima.

La regla 80/20 requiere que las compañías de seguros gasten al menos el 80% del dinero que obtienen de las primas en costos de atención médica y mejora de la calidad. Si la empresa no lo hace, puede obtener un reembolso de la empresa. Esto se aplica a todos los planes de seguro médico, incluso a los que tienen derechos adquiridos.

No se le puede negar la cobertura porque cometió un error en su solicitud.

Esto se aplica a errores administrativos simples o al omitir información que no es necesaria para la cobertura. La cobertura se puede cancelar en caso de fraude o primas impagas o atrasadas.

Tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) de la red del plan de salud.

No necesita una derivación de su PCP para recibir atención de un obstetra / ginecólogo. Tampoco tiene que pagar más para recibir atención de emergencia fuera de la red de su plan.

Está protegido contra las represalias del empleador.

Su empleador no puede despedirlo ni tomar represalias contra usted:

• Si recibe un crédito fiscal para la prima por la compra de un plan de salud del mercado
• Si reporta violaciones contra las reformas de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio

Tiene derecho a apelar la decisión de la compañía de seguros médicos.

Si su plan de salud niega o finaliza la cobertura, tiene derecho a saber por qué ya apelar esa decisión. Los planes de salud deben informarle cómo puede apelar sus decisiones. Si una situación es urgente, su plan debe abordarla de manera oportuna.

DERECHOS ADICIONALES

Los planes de salud en el Mercado de seguros médicos y la mayoría de los planes de salud de los empleadores también deben proporcionar:

• Equipo de lactancia y asesoramiento para mujeres embarazadas y lactantes.
• Métodos anticonceptivos y asesoramiento (se hacen excepciones para empleadores religiosos y organizaciones religiosas sin fines de lucro)

Derechos de los consumidores de atención médica; Derechos del consumidor de atención médica

• Tipos de proveedores de atención médica

Sitio web de la Sociedad Americana Contra El Cáncer. Declaración de derechos del paciente. www.cancer.org/treatment/finding-and-paying-for-treatment/understanding-financial-and-legal-matters/patients-bill-of-rights.html. Actualizado el 13 de mayo de 2019. Consultado el 19 de marzo de 2020.

Sitio web CMS.gov. Reformas del mercado de seguros de salud. www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/index.html. Actualizado el 21 de junio de 2019. Consultado el 19 de marzo de 2020.

Sitio web Healthcare.gov. Derechos y protecciones del seguro médico. www.healthcare.gov/health-care-law-protections/rights-and-protections/. Consultado el 19 de marzo de 2020.

Sitio web Healthcare.gov. Lo que cubren los planes de seguro médico del Mercado. www.healthcare.gov/coverage/what-marketplace-plans-cover/. Consultado el 19 de marzo de 2020.